SORUNLU ÖĞRENCİYİ REHBERLİĞE GÖNDERME FORMU

ÖĞRENCİNİN PSİKOLOJİK DANIŞMA MERKEZİNE GÖNDERİLME NEDENİ:

1- Uyum  Sorunu                        2-Ders öğretmeni ile ilgili sorunlar     3- Arkadaşları ile ilgili sorunlar                                     4- Ailevi sorunlar                        5-Psikolojik  sorunlar                          6- İlgisizlik                                             7- Dalgınlık ve dikkatsizlik         8-Başarısızlık                                      9- Derste konuşmak                              10- Dersi kaynatmaya çalışmak  11-Saygısız davranışlar                                                                              Diğer  Nedenler: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

GÖNDERİLEN ÖĞRENCİ  İLE  İLGİLİ  BİLGİLER:

1. GÖZLENEN DAVRANIŞLAR:

                 .........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

2. ÖĞRENCİ İLE YAPILAN GÖRÜŞMELER:

                .........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

3. ÖĞRENCİ  DIŞINDA  YAPILAN GÖRÜŞMELER :

1- ANNE:     0       2-  BABA:     0      3-ARKADAŞLARI:      0      4- DİĞER ÖĞRETMENLER:     0

YAPILAN  UYGULAMALAR:...................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

ELDE EDİLEN SONUÇLAR:.....................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

                                                                                                          Tarih: ........./........./.........

                                                                                              Sınıf Rehber Öğretmeninin;

                                                                                                          Adı- soyadı:

                                                                                                          İmza: