^{PANİK ATAK}

^{I-Aşağıdaki semptomlardan dördünün (ya da daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma dönemi oldu mu? (lütfen oluşan semptomları işaretleyiniz)}

^{Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması}

^Terleme

^{Titreme ya da sarsılma}

^{Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları}

^{Soluğun kesilmesi}

^{Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi}

^{Bulantı ya da karın ağrısı}

^{Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma}

^{Derealizasyon (gerçekdışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma)}

^{Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu}

^{Ölüm korkusu}

^{Paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları)}

^{Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları}

^{II-Yukarıda bahsedilen yoğun korku ya da rahatsızlık duyma dönemi (Panik atak)'nin:}

^{a. İlk başlangıç tarihi?................................................................................}

^{b. En son oluş tarihi?..................................................................................}

^{c. Ortalama ne kadar zaman da bir tekrarlıyor? (sıklığı/ayda?) ...............}

^{III-Yukarıda bahsedilen yoğun korku ya da rahatsızlık duyma dönemi (Panik atak)'nin şiddeti:}

^Hiç

^Hafif

^Orta

^Belirgin

^{Çok ciddi}

^{IV-Yukarıda bahsedilen yoğun korku ya da rahatsızlık duyma dönemi (Panik atak) uyku esnasında da oluyor ise:}

^{a. İlk başlangıç tarihi?................................................................................}

^{b. En son oluş tarihi?..................................................................................}

^{c. Ortalama ne kadar zaman da bir tekrarlıyor? (sıklığı/ayda?) ...............}