| PSİKOLOG HALİL TÜRKMEN | ASLA | BAZEN | SIK SIK | ÇOK SIK |
| 1 | Günlük kullandığım eşya ve araç gereçlerin yerini hatırlamıyorum. | | | | |
| 2 | Her evden çıkışta bir şeyi açık bıraktığımı yada unuttuğumu düşünüyorum. | | | | |
| 3 | Önemli bilgileri “ T.C No, Bankamatik ve internet şifrem vb.” unutuyorum | | | | |
| 4 | Yakın akraba ve komşuların adlarını hatırlamada zorlanıyorum. | | | | |
| 5 | Öğrendiğim bilgileri veya söylemek istediklerimi; çok çabuk unutuyorum. | | | | |
| 6 | Sınavdan önce bildiğim bazı bilgileri, sınavda hatırlamakta güçlük çekiyorum. | | | | |
| 7 | Oturduğum yere hangi otobüsün gideceğini ve evimin yerini hatırlamıyorum. | | | | |
| 8 | Aile fertlerinin doğum günlerini unutuyorum. | | | | |
| 9 | Belirli bir konuda sorulan sorunun yanıtını o an hatırlamasam bile bir süre sonra hatırlıyorum. | | | | |
| 10 | Son günlerde o kadar unutkan oldum ki “ Aile, sosyal yada iş hayatım vb.” bu durum; yaşantım olumsuz etkiliyor. | | | | |
| 11 | Geçmişe ait yaşantılarımı genellikle hatırlamakta zorlanıyorum. | | | | |
| 12 | Kendime bakımımda “Temizlik, makyaj, tıraş, saç vb.” son günlerde düşüşler olmaktadır. | | | | |
| 13 | Bazen kim olduğumu, veya nerede olduğumu unuttuğum oluyor. | | | | |
| 14 | Oturduğum ev yada daire ile ilgili ayrıntılı bilgilere sahibim. | | | | |
| 15 | Sıklıkla gittiğim yerlerin “ Market, tiyatro, okul, sinema vb.” ayrıntılarını zihnimde canlandırabilirim. | | | | |
| 16 | Son günlerde günlük iş ve uğraşılarım için daha fazla süre ayırdığımı hissediyorum. | | | | |
| 17 | Üç yada dört kelime söylenip, kaçını söyleyebilirsin dendiğinde; en az ikisini hatırlarım. | | | | |
| 18 | Geçmişte bana acı ve sıkıntı veren durumları hep unuturum. | | | | |
| 19 | Son günlerde dalgınlık yada dikkatsizlik yaşıyorum. | | | | |
| 20 | Telefonda duyduğum tanıdık veya arkadaşın, sesinden hatırlarım. | | | | |
| 21 | Belirli bir konuya dikkat veya konsantre sorunu yaşıyorum. | | | | |
| 22 | Son birkaç aydır, ” Beslenme yetersizliği, yüksek ateş, akciğer yada sinir sistemi rahatsızlığı, kansızlık, sıkı diyet vb.” sorunlardan; en az birisini yaşıyorum. | | | | |
| 23 | Bir kaç saat önce izlediklerimi” TV, Tiyatro, Filim vb.” hatırlamakta zorlanıyorum . | | | | |
| 24 | Son iki yada üç ay içinde daha fazla unutkan olmaya başladım. | | | | |
| 25 | Birkaç ay içinde psikolojik sorunlardan “Stres, Anksiyete, depresyon vb.” en az birini yaşadım. | | | | |
| 26 | Okuduğum bir metni, nerede bıraktığımı hatırlamıyorum. | | | | |
| 27 | Birisi ile konuşurken, yanıt verecek kelime bulmada zorlanıyorum. | | | | |
| 28 | Alış verişe çıkarken, “ üç dört çeşit alacakta bile” liste yapmayınca, unutuyorum. | | | | |
| 29 | Önemli buluşmaların, “ Toplantı, randevu, nikah vb.” saatini unutuyorum | | | | |
| 30 | Son birkaç aydır bir işte çalışıyorum. “İşsiz yada iş arıyor iseniz işaretlemeyiniz” | | | | |
| 31 | Bir şeyi aramaya kalkıyor, sonra neyi aradığımı unutuyorum. | | | | |
| 32 | Zihinsel yada düşünsel yönden yorgunluk hissediyorum. | | | | |
| 33 | Dilimin ucuna geleni yada ifade etmek istediğimi bir türlü söyleyemiyorum. | | | | |
| 34 | Unutkanlık sorunum, günlük hayatımda sıkıntı yaşamama neden oluyor. | | | | |
| 35 | Birilerini dinlerken, o an aklımdan geçenleri unutuyorum. | | | | |
| 36 | Uzun süredir unutkanlık sorunu yaşıyorum. | | | | |
| 37 | Yaş olarak, 15 ile 64 yaşları arasında bir yaştayım. | | | | |
| 38 | Zihnimde hiçbir bilgi olmadığını “ kafamı bom boş” hissediyorum. | | | | |
| 39 | Bir şeyi yaptığım halde” acaba ,yaptım mı ? vb.” tereddüt ediyorum. | | | | |
| 40 | Geçmişim yada yaşadığım anıların; gerçek olduğundan “rüya yada hayal “ kuşku duyuyorum. | | | | |
| Psikolog, psychologist Halil Türkmen | | | | |
